Informacje o samochodzie
Marka
Model
Rok produkcji
Pojemność silnika cm3
Moc KW
Rodzaj paliwa ---DieselBenzynaBenzyna+Gaz
Ilość miejsc
Kolor
Aktualny przebieg km
Data pierwszej rejestracji
Rok zakupu samochodu
Kod pocztowy zarejestrowania pojazdu
Czy pierwszy właściciel kupił pojazd poza granicami kraju? tak nie
Czy pojazd będzie użytkowany przez osoby, które nie ukończyły 25 roku życia lub posiadają prawo jazdy krócej niż 2 lata? tak nie
Czy pojazd posiada współwłaściciela? tak nie
Dane współwłaściciela
Imię
Nazwisko
Pesel
Data wydania prawa jazdy
Wykonywany zawód
Interesują mnie następujące ubezpieczenia: OC AC NNW Szyby Assistance
Dane ubezpieczającego
Imię i nazwisko (wymagane)
Adres email (wymagane)
Telefon
Dodatkowe informacje/uwagi
Oświadczam, że wypełnione przeze mnie pola są zgodne ze stanem faktycznym.
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez Ubezpieczeniaradomskie.pl tylko i wyłącznie do wyliczenia kosztów ubezpieczenia.
Przepisz kod z obrazka
